Analisis Pending Klaim Rawat Inap BPJS Kesehatan Dengan 5M Dan POAC Di RSUD Waluyo Jati

Rumah Sakit berhak menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada pasien peserta BPJS Kesehatan dan BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran klaim kepada fasilitas kesehatan (Faskes) atau Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). Acuan yang dalam pelaksanaan proses klaim yang digunakan oleh BPJS kesehatan adalah sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs). Adanya berkas BPJS rawat inap yang mengalami pengembalian/pending klaim mengakibatkan pembayaran jasa medis dokter serta jasa pelayanan tenaga kesehatan lainnya terhambat serta bertambahnya beban kerja petugas karena harus merevisi kelengkapan klaim yang dikembalikan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisa faktor penyebab pending klaim rawat inap BPJS kesehatan dengan 5M (man, money, method, material, machine) dan POAC (planning, organizing, actuating, controlling) di RSUD Waluyo Jati. Penelitian ini merupakan kualitatif yang pengumpulan datanya dilakukan melaui wawancara pada observasi dan dokumentasi. Hasil penelitian menunjukkan faktor penyebab pending klaim di RSUD Waluyo Jati antara lain tidak Terdapat SOP terkait Alur Pelaksanaan Klaim Rawat Inap, pengelola klaim mengerjakan pekerjaan tidak sesuai jobdesc dan sering overtime, tidak adanya SOP yang mengatur alur Klaim, tidak adanya sistem reward dan punishment, ketidaklengkapan isian DPJP pada berkas klaim sehingga memerlukan waktu untuk meminta DPJP melengkapi berkas, dan kurangnya dukungan sarana prasarana namun ditinjau dari faktor Planning, Organizing, Actuating dan Controlling sudah dilakukan beberapa upaya untuk mendukung proses klaim. Saran untuk meminimalisir terjadinya pending klaim antara lain diperlukan adanya pembuatan SOP Alur Klaim Rawat Inap dan SOP yang mengatur terkait pengembalian berkas pada DPJP untuk dilakukan pengisian kelengkapan, perlu dilakukan perhitungan beban kerja dan pembagian jobdesc sehingga beban kerja petugas merata dan tidak overtime serta dilakukan monitoring dan evaluasi sarana prasarana yang saat ini tersedia sehingga tidak menghambat petugas dalam melakukan proses klaim.