Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Pending Klaim Bpjs Kesehatan (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) Pelayanan Rawat Jalan Rsud Simpang Lima Gumul Kediri

Latar belakang. Pada pelaksanaan proses pengajuan klaim di RSUD Simpang Lima Gumul Kediri kepada BPJS Kesehatan tidak selalu berjalan lancar, setiap bulannya terjadi pengembalian berkas klaim akibat tidak lolos verifikasi. Berkas klaim tidak lolos verifikasi yang dikembalikan lagi oleh pihak BPJS Kesehatan disebut pending klaim. Maka jika terjadi pending klaim akan mengakibatkan terganggunya permasalahan dana kas rumah sakit. Ketidaktepatan penentuan koding diagnosa, ketidaklengkapan berkas klaim dan ketidaksesuaian verifikasi administrasi pelayanan merupakan suatu permasalahan utama dalam pending klaim BPJS Kesehatan. Tujuan. Dilakukannya penelitian ini untuk mengetahui Faktor - Faktor Yang Berhubungan dengan Pending Klaim BPJS Kesehatan Pelayanan Rawat Jalan RSUD Simpang Lima Gumul Kediri. Metode. Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah mix methods, yaitu gabungan antara metode kuantitatif dan kualitatif. Desain penelitian kuantitatif menggunakan pendekatan case control dengan jumlah sampel case 82 berkas pending dan jumlah sampel control sebanyak 82 berkas tidak pending yang didapat menggunakan metode Teknik Simple Random Sampling dan dianalisa menggunakan uji Fisher’s Exact sedangkan data kualitatif dari wawancara 2 responden. Hasil. Dari 164 sampel didapatkan bahwa Penentuan Koding diagnosa yang tepat sebesar 124 data (75,6%) sedangkan yang tidak tepat sebesar 40 data (24,4%), berkas klaim yang lengkap sebesar 156 data (95,1%) sedangkan yang tidak lengkap sebesar 8 data (4,9%) dan verifikasi administrasi klaim yang sesuai sebesar 137 data (83,5%) sedangkan yang tidak sesuai sebesar 27 data (16,5%). Hasil Uji Fisher’s Exact pada semua variabel diperoleh nilai P-Value <0.05 yang menunjukkan bahwa ketepatan penentuan koding diagnosa, kelengkapan berkas administrasi klaim, dan kesesuaian verifikasi administrasi pelayanan klaim semuanya memiliki hubungan dengan status pending klaim.
Kesimpulan. Ada hubungan yang signifikan bahwa ketepatan penentuan koding diagnosa, kelengkapan berkas administrasi klaim, dan kesesuaian verifikasi administrasi pelayanan berpengaruh 100% terhadap pending klaim BPJS Kesehatan.